Cirugía para Diabetes tipo 2
La Cirugía para Diabetes tipo 2 (Cirugía Metabólica) es una operación que consiste en modificar la anatomía del tubo digestivo con la finalidad de alterar diversos mecanismos de la fisiología gastrointestinal implicados en la regulación de la glucosa, lo que permite normalizar los niveles de glicemia a largo plazo.
¿Qué es la Diabetes?
Es una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce. La insulina es una hormona que regula el azúcar en la sangre. El efecto de la diabetes no controlada es la hiperglicemia (aumento del azúcar en la sangre), que con el tiempo daña gravemente muchos órganos y sistemas, especialmente los nervios y los vasos sanguíneos.
La Diabetes tipo 2 (también llamada no insulinodependiente) se inicia en la edad adulta y se debe a una utilización ineficaz de la insulina. Este tipo de diabetes representa la mayoría de los casos en el mundo y se debe en gran medida a un peso corporal excesivo y a la inactividad física.
Los síntomas consisten, entre otros, en excreción excesiva de orina (poliuria), sed (polidipsia), hambre constante (polifagia), trastornos visuales y cansancio. Estos síntomas pueden aparecer de forma progresiva, y en consecuencia puede diagnosticarse solo cuando ya tiene varios años de evolución y han aparecido complicaciones.
Hasta hace poco este tipo de diabetes solo se observaba en adultos, pero en la actualidad también se está manifestando en niños.
La Diabetes en datos y cifras
- El número de personas con diabetes ha aumentado de 108 millones en 1980 a 422 millones en el 2014.
- La prevalencia mundial de la diabetes en adultos (mayores de 18 años) ha aumentado del 4,7% en 1980 al 8,5% en 2014.
- En el Perú, la prevalencia de la diabetes está alrededor del 6,9% de la población mayor de 18 años. Se estima que más de 2,2 millones de peruanos presentan diabetes, en particular diabetes tipo 2.
- La diabetes es una importante causa de ceguera, insuficiencia renal, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y amputación de los miembros inferiores.
- Se estimó que en 2015 la diabetes fue la causa de 1,6 millones de muertes. Otros 2,2 millones de muertes fueron atribuibles a la hiperglicemia en 2012.
Complicaciones de la Diabetes
Las complicaciones de la diabetes mellitus pueden ser microvasculares (lesiones de los vasos sanguíneos pequeños) y macrovasculares (lesiones de los vasos sanguíneos más grandes).
- Las complicaciones microvasculares traen como consecuencia lesiones oculares (retinopatía diabética) que desembocan en la ceguera; lesiones renales (nefropatía diabética) que acaban en insuficiencia renal con necesidad de diálisis e incluso transplante renal; y lesiones de los nervios periféricos (neuropatía diabética) que ocasionan impotencia sexual, perdida sensorial y lesiones de las extremidades como el pie diabético que en algunos casos obliga a efectuar la amputación como consecuencia de infecciones muy graves.
- Las complicaciones macrovasculares son las enfermedades cardiovasculares, como los ataques cardiacos, los accidentes cerebrovasculares y la insuficiencia circulatoria en los miembros inferiores.
¡Hoy la Diabetes tipo 2 se opera y se cura!
¿Es esto verdad? ¿Cómo se puede curar una enfermedad metabólica como la diabetes tipo 2?
La cirugía para la obesidad se ha venido realizando con éxito desde hace varias décadas y se ha podido comprobar que los pacientes obesos con diabetes mellitus tipo 2 que se sometían a este tipo de cirugía, lograban curar la diabetes incluso antes de bajar de peso.
Los estudios clínicos también han comprobado que las operaciones como el Bypass Gástrico que evitaban que los alimentos pasaran por el duodeno, junto al páncreas, que es el responsable de la diabetes, curaban más esta enfermedad que aquellas cirugías que solo hacían perder peso (Manga Gástrica, Banda Gástrica).
Estas observaciones conllevaron a realizar diferentes investigaciones que permiten afirmar que al excluir el paso de los alimentos por el duodeno, junto al páncreas, se bloquean múltiples hormonas que forman parte de la cascada que conduce al fracaso pancreático y la diabetes.
Dado que junto con la diabetes se curan o mejoran otras enfermedades como la hipertensión arterial, colesterol y triglicéridos elevados, hígado graso, etc, este tipo de cirugía se le conoce también cómo Cirugía Metabólica.
¿En que consiste la cirugía para la diabetes tipo 2?
Consiste en modificar la anatomía del tubo digestivo con la finalidad de bloquear los centros productores de las hormonas que interactúan con el páncreas, que son responsables de la diabetes. Estos centros se localizan en el estómago, duodeno y la primera parte del intestino delgado y se estimulan por contacto directo de los alimentos con las células de las partes del tubo digestivo descrito.
Para conseguir el efecto deseado, se desvían los alimentos que comemos desde el inicio del estómago hasta la parte distal del intestino delgado, evitando que pasen por el estómago, el duodeno y la primera parte del intestino delgado, bloqueando de esta manera las hormonas responsables de la diabetes.
Esta es una cirugía muy parecida al Bypass Gástrico por obesidad, pero la diferencia radica en el tamaño del estómago y en las dimensiones del asa biliopancreática y asa alimentaria que están diseñadas para incrementar la secreción y sensibilidad a la insulina. Esta cirugía es denominada por el Dr. Dick Manrique como Bypass Gástrico Metabólico.
El Bypass Gástrico Metabólico controla la diabetes tipo 2
El Bypass Gástrico Metabólico es una operación que consiste en modificar la anatomía del tubo digestivo con la finalidad de alterar diversos mecanismos de la fisiología gastrointestinal implicados en la regulación de la glucosa, lo que permite normalizar los niveles de glicemia a largo plazo.
Se han propuesto dos mecanismos que explicarían la mejora o cura de la diabetes del adulto después de esta cirugía:
- Mecanismo del Intestino Proximal: sostiene que la exclusión del duodeno y yeyuno proximal del transito de alimentos, previene la liberación de una señal que promueve la resistencia a la insulina. El bloqueo de esta señal facilita el control de la diabetes.
- Mecanismo del Intestino Distal: propone que la llegada del alimento sin digerir al ileon, incrementa una señal fisiológica (conocida como “efecto incretina”) que promueve el control de la glucosa al aumentar la producción de insulina por formación de nuevas células beta del páncreas.
Con esta regulación metabólica de la glucosa, los pacientes experimentan una normalización duradera de la glicemia y hemoglobina glicosilada sin la necesidad de un tratamiento farmacológico continuo, es decir, sin la toma de medicamentos antidiabéticos.
A menudo se observa que el retorno a la normalidad de la glucosa e insulina en sangre ocurren a los pocos días de la cirugía y los pacientes pueden regresar a su casa no solo suspendiendo los medicamentos antidiabéticos que tomaban antes de su operación sino también disminuyendo a largo plazo las complicaciones relacionadas con la diabetes, como enfermedades coronarias, cerebrovasculares y mortalidad.
El porcentaje de curación (remisión) de la enfermedad mantiene una relación directa con la reserva pancreática y con la cantidad de asa biliar que sea sometida al bypass intestinal.
Esta cirugía se realiza por vía laparoscópica y tiene una duración aproximada de dos horas. Es realizada por el Dr. Dick Manrique FASMBS quien es un reconocido cirujano bariatra que cuenta con la experiencia de haber realizado mas de 3,500 procedimientos bariátricos y desarrolla actualmente el Bypass Gástrico Metabólico a pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2.
Candidatos a una cirugía metabólica
Los candidatos a una Cirugía Metabólica (Cirugía para Diabetes tipo 2) requieren tener una reserva pancreática mínima (es decir, que el páncreas no esté totalmente destruido) y esto se puede comprobar a través de la medición del péptido C y los anticuerpos anti células beta pancreáticas en la sangre.
Tras varias conferencias y consensos médicos sobre este tema se ha concluido que la Diabetes tipo 2 puede ser curada con una operación. Esta afirmación está basada en las conclusiones de la 1era Cumbre de Cirugía para Diabetes (DSS-I) realizada el 2007 en Roma y la 2da Cumbre de Cirugía para Diabetes (DSS-I) realizada el 2015 en la ciudad de Londres.
Por otro lado, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) publicó en la revista Diabetes Care en junio 2016 la incorporación de la Cirugía Metabólica como una opción de tratamiento para esta enfermedad.
Los criterios o parámetros que aseguran los mejores resultados para una cirugía metabólica son:
- Diabetes Mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales.
- Diabetes Mellitus tipo 2 de menos de 10 años de evolución.
- Pacientes diabéticos cuyo páncreas tenga reserva endocrina suficiente (péptido C ≥ 1 ng/ml).
- Anticuerpos anti células β pancreáticas negativos (ICA, IA-2, GAD 65 K).
- Pacientes con obesidad (IMC ≥ 30 Kg/m2).
Es recomendable que la edad de los pacientes diabéticos oscile entre los 30 a 65 años, sin embargo el criterio médico determinara la pertinencia de la cirugía en otros rangos de edad del paciente. Es importante indicar que la Cirugía para la Diabetes tipo 2 (Cirugía Metabólica) es aplicable tanto a pacientes obesos como a un grupo seleccionado de pacientes no obesos.
Contraindicaciones para una cirugía metabólica
- Diabetes Mellitus tipo 1 (a menos que la cirugía sea indicada por otras razones como obesidad mórbida, por ejemplo).
- Abuso de drogas o alcohol.
- Enfermedades psiquiátricas severas no controladas.
- Falta de comprensión de los riesgos/beneficios o de las expectativas de los resultados.
- Falta de compromiso con la suplementación nutricional o el seguimiento a largo plazo requerido por la cirugía.
Ventajas de la Cirugía Metabólica
La evidencia clínica (1) (2) demuestra que la cirugía metabólica produce:
- Mejor control de la glicemia. (Evidencia Nivel 1)
- Reducción del uso de medicamentos antidiabéticos. (Evidencia Nivel 1)
- Disminución del riesgo de enfermedades cardiovasculares. (Evidencia Nivel 1)
- Reducción de los infartos cardiacos, accidentes cerebrovasculares, cáncer y mortalidad. (Evidencia Nivel 2)
- Mejora en la calidad de vida. (Evidencia Nivel 1)
(1) Rubino F. et al. Diabetes Care 2016 Jun; 39 (6); 861 – 877
(2) Cummings DE and Cohen R. Diabetes Care 2016 Jun; 39 (6); 924 -933
(2) Cummings DE and Cohen R. Diabetes Care 2016 Jun; 39 (6); 924 -933
Por otro lado, un estudio publicado en la prestigiosa revista British Medical Journal (3) pone de manifiesto que la disminución de un punto de la hemoglobina glicosilada representa un descenso en:
A.14% del riesgo de infarto al miocardio.
B.37% del riesgo de retinopatía diabética.
C.43% del riesgo de amputaciones de extremidades.
D.21% del riesgo de mortalidad.
B.37% del riesgo de retinopatía diabética.
C.43% del riesgo de amputaciones de extremidades.
D.21% del riesgo de mortalidad.
(3) The British Medical Journal 2000 August; 321; 405 – 412
Curación de la Diabetes tipo 2 después de la cirugía metabólica
La Asociación de Diabetes Estadounidense (ADA por su sigla en inglés) estableció un consenso para definir el concepto de curación de la Diabetes. (4)
En este consenso la remisión completa y prolongada de la Diabetes fue definida como la capacidad del paciente de alcanzar niveles normales de glicemia en ausencia de tratamiento farmacológico activo (medicamentos antidiabéticos, medicamentos inmunosupresivos) y que esta condición se prolongue por más de 5 años. Cuando se cumplen estas condiciones se puede considerar que la diabetes está curada.
(4) ADA Consensus Statement. How we define cure of Diabetes? Diabetes Care 2009; 32 (11): 2133-2135.
Bypass Gástrico Metabólico
Esta cirugía es realizada por el Dr. Dick Manrique FASMBS quien es un reconocido cirujano bariatra que cuenta con la experiencia de haber realizado más de 2,800 procedimientos bariátricos y desarrolla actualmente el Bypass Gástrico Metabólico a pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2
